14 minutes de lecture 1. Que choisit-on exactement quand on choisit sa franchise et son modèle ?
Deux réglages structurent l'essentiel de la décision : le montant de la franchise et la forme d'assurance. Les prestations, elles, ne bougent pas d'un millimètre : le catalogue de l'assurance obligatoire des soins est fixé par la loi fédérale, identique chez tous les assureurs et dans tous les modèles. Une caisse ne rembourse ni plus ni moins qu'une autre sur l'assurance de base.
Ce point mérite d'être posé d'emblée parce qu'il élimine une inquiétude courante. Passer d'une franchise à 300 francs à une franchise à 2 500 francs ne réduit aucune couverture. Passer du libre choix du médecin à un modèle HMO ne retire aucun traitement du catalogue remboursé. Ce qui change, c'est qui paie les premiers francs dans le premier cas, et par quelle porte on entre dans le système de soins dans le second.
Deux leviers secondaires, souvent oubliés
Deux autres réglages existent, moins connus. Le premier est la suspension de la couverture accidents : une personne occupée en Suisse chez un même employeur au moins huit heures par semaine est intégralement couverte contre les accidents par la LAA, et peut demander à son assureur-maladie de suspendre ce risque sur la base de l'article 8, alinéa premier, de la LAMal. L'assureur réduit alors la prime en conséquence. La demande doit être accompagnée de la preuve de la couverture LAA, et la suspension prend effet au plus tôt le premier jour du mois qui suit. Le second est l'assurance avec bonus, prévue par les articles 96 à 98 de l'OAMal, qui récompense les années sans prestations : très peu d'assureurs la proposent encore, et elle n'entre presque jamais dans la décision.
Pour situer les ordres de grandeur, l'Office fédéral de la santé publique a annoncé le 23 septembre 2025 les primes 2026 : la prime moyenne mensuelle s'établit à 393,30 francs, en hausse de 4,4 % sur un an. Dans le détail, elle atteint 465,30 francs pour un adulte (+4,1 %), 326,30 francs pour un jeune adulte (+4,2 %) et 122,50 francs pour un enfant (+4,9 %). Sur une année pleine, un adulte verse donc en moyenne 5 583,60 francs à sa caisse-maladie, avant même d'avoir consulté qui que ce soit.
2. Combien coûte une année de soins selon la franchise choisie ?
La participation aux coûts de l'assurance obligatoire se compose de trois éléments : la franchise, la quote-part et, en cas d'hospitalisation, une contribution forfaitaire aux frais de séjour. La franchise ordinaire s'élève à 300 francs par année civile pour un adulte, et à zéro pour un enfant jusqu'à 18 ans.
Au-delà de la franchise, l'assuré supporte une quote-part de 10 % des coûts, plafonnée à 700 francs par an pour un adulte et à 350 francs pour un enfant. S'y ajoute une contribution aux frais de séjour hospitalier de 15 francs par jour, dont sont exemptés les enfants, les jeunes adultes en formation de moins de 25 ans et les femmes bénéficiant de prestations de maternité.
Les franchises disponibles
Les franchises à option pour les adultes sont fixées à 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500 francs. Pour les enfants, elles s'échelonnent de 100 à 600 francs, par paliers de 100. Deux précisions ont leur importance : les assureurs ne sont pas tenus de proposer toutes les franchises, et ils peuvent différencier leurs barèmes entre les adultes et les jeunes adultes de 19 à 25 ans.
| Franchise choisie | Franchise payée dans le pire des cas | Quote-part maximale | Participation annuelle maximale |
|---|---|---|---|
| 300 francs (ordinaire) | 300 francs | 700 francs | 1 000 francs |
| 500 francs | 500 francs | 700 francs | 1 200 francs |
| 1 000 francs | 1 000 francs | 700 francs | 1 700 francs |
| 1 500 francs | 1 500 francs | 700 francs | 2 200 francs |
| 2 000 francs | 2 000 francs | 700 francs | 2 700 francs |
| 2 500 francs | 2 500 francs | 700 francs | 3 200 francs |
Ce tableau donne déjà une information que beaucoup d'assurés ignorent : quelle que soit la gravité de l'année, la participation aux coûts ne dépasse jamais 3 200 francs avec la franchise la plus élevée, hors contribution hospitalière journalière. Le plafond de la quote-part transforme un risque théoriquement illimité en une exposition connue à l'avance.
3. À partir de quel montant une franchise élevée devient-elle perdante ?
Le seuil se calcule exactement. Tant que vos frais de santé annuels restent inférieurs au point de bascule, la franchise élevée vous fait gagner de l'argent ; au-delà, elle vous en coûte. Ce point de bascule dépend d'une seule variable : le rabais annuel que votre assureur vous accorde.
Ce rabais est plafonné par la loi. L'article 95 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) limite la réduction de prime à 70 % du risque supplémentaire assumé par l'assuré. Pour une franchise à 1 500 francs, le risque supplémentaire par rapport à la franchise ordinaire est de 1 200 francs, et le rabais annuel maximal s'établit donc à 840 francs, soit 70 francs par mois.
| Franchise | Risque supplémentaire | Rabais annuel maximal légal | Point de bascule (au rabais maximal) |
|---|---|---|---|
| 500 francs | 200 francs | 140 francs | 456 francs de soins par an |
| 1 000 francs | 700 francs | 490 francs | 844 francs de soins par an |
| 1 500 francs | 1 200 francs | 840 francs | 1 233 francs de soins par an |
| 2 000 francs | 1 700 francs | 1 190 francs | 1 622 francs de soins par an |
| 2 500 francs | 2 200 francs | 1 540 francs | 2 011 francs de soins par an |
La formule, pour la refaire avec vos propres chiffres
Le calcul repose sur une comparaison simple. Avec la franchise ordinaire, sur des frais annuels de C francs — C étant supérieur ou égal à 300 —, vous payez 300 francs plus 10 % du reste, soit 270 plus 0,1 × C. Avec une franchise à option supérieure à C, vous payez C. L'égalité s'écrit donc ainsi :
Point de bascule = (rabais annuel obtenu + 270) ÷ 0,9
Exemple concret : votre assureur vous propose une franchise à 2 500 francs avec un rabais de 100 francs par mois, soit 1 200 francs par an. Le point de bascule s'établit à (1 200 + 270) ÷ 0,9 = 1 633 francs. En dessous de 1 633 francs de frais médicaux dans l'année, vous êtes gagnant ; au-dessus, perdant.
Une remarque de méthode : le point de bascule ne dépend pas du niveau de la franchise choisie, mais uniquement du rabais obtenu. Autrement dit, deux offres accordant le même rabais annuel ont le même seuil de rentabilité, que la franchise soit à 1 500 ou à 2 500 francs. Ce qui les distingue, c'est ce qui se passe au-delà du seuil, et c'est l'objet de la section suivante.
4. Combien peut-on perdre au maximum en pariant sur la franchise la plus haute ?
Au maximum 660 francs par an avec une franchise à 2 500 francs, si le rabais obtenu est le rabais maximal légal. Le pari est donc fortement asymétrique, et dans le bon sens : on peut économiser jusqu'à 1 540 francs, et perdre au pire 660 francs.
La démonstration tient en trois lignes. Dans une très mauvaise année, la participation aux coûts plafonne à 3 200 francs avec la franchise à 2 500, contre 1 000 francs avec la franchise ordinaire : 2 200 francs de surcoût. Le rabais de prime de 1 540 francs s'impute sur ce surcoût, ce qui laisse une perte nette de 660 francs. Et cette perte maximale est atteinte dès environ 9 500 francs de frais médicaux dans l'année : au-delà, elle n'augmente plus, quelle que soit la gravité de la situation.
| Franchise | Gain maximal (au rabais maximal) | Perte maximale (au rabais maximal) |
|---|---|---|
| 500 francs | 140 francs | 60 francs |
| 1 000 francs | 490 francs | 210 francs |
| 1 500 francs | 840 francs | 360 francs |
| 2 000 francs | 1 190 francs | 510 francs |
| 2 500 francs | 1 540 francs | 660 francs |
La formule générale est la suivante : perte maximale = franchise choisie moins 300, moins le rabais annuel effectivement obtenu. Elle montre que la seule variable qui compte reste le rabais négocié. Avec un rabais réduit de moitié sur une franchise à 2 500 francs, la perte maximale grimpe de 660 à 1 430 francs, et l'asymétrie favorable disparaît.
5. Que change vraiment un modèle : médecin de famille, HMO, Telmed ou pharmacie ?
Un modèle à choix limité modifie uniquement la porte d'entrée dans le système de soins. Les prestations remboursées restent celles de l'assurance obligatoire, identiques dans tous les modèles. Ce que vous cédez, c'est la liberté de consulter directement le professionnel de votre choix ; ce que vous obtenez, c'est une réduction de prime immédiate.
Ces formes particulières d'assurance sont encadrées par les articles 99 à 101 de l'OAMal. Quatre familles se rencontrent sur le marché suisse.
| Modèle | Premier contact obligatoire | Ce que cela suppose au quotidien |
|---|---|---|
| Médecin de famille | Le généraliste désigné au contrat | Avoir trouvé un médecin qui accepte de nouveaux patients, condition loin d'être acquise dans plusieurs cantons. |
| HMO | Un cabinet de groupe appartenant au réseau de l'assureur | Disposer d'un centre du réseau à distance raisonnable. L'offre est dense à Zurich, Bâle, Genève et Lausanne, beaucoup plus rare en zone rurale ou de montagne. |
| Telmed | Un centre de conseil médical, par téléphone ou par application | Penser à appeler avant de se déplacer, y compris le week-end. C'est le modèle le moins contraignant géographiquement. |
| Pharmacie | Un pharmacien partenaire pour les situations simples | Accepter un premier tri en officine avant l'orientation vers un médecin. |
Dans tous les modèles, les urgences échappent à l'obligation de premier contact. En revanche, les autres exceptions fréquemment citées — accès direct au gynécologue, à l'ophtalmologue ou au pédiatre — ne sont garanties par aucune disposition légale : elles figurent, ou non, dans les conditions particulières de chaque assureur. C'est précisément le document qu'il faut lire avant de signer, et non après.
6. Jusqu'où la franchise et le modèle font-ils baisser la prime ensemble ?
La réduction liée au choix limité des fournisseurs de prestations peut atteindre 20 % selon l'Office fédéral de la santé publique. Appliquée à la prime moyenne d'un adulte en 2026, soit 5 583,60 francs par an, une réduction de 20 % représente 1 116,72 francs, et une réduction de 10 % environ 558 francs.
Ces rabais ne relèvent pas du geste commercial. L'article 101 de l'OAMal ne les autorise que pour les différences de coûts qui résultent effectivement de la limitation du choix des fournisseurs, ainsi que du mode et du niveau particuliers de rémunération de ces fournisseurs. Un assureur ne peut donc pas afficher un rabais de modèle purement promotionnel.
Le plancher que le cumul ne peut pas franchir
Les deux leviers se cumulent, mais pas indéfiniment. La prime minimale correspond à 50 % de la prime de l'assurance ordinaire, entendue comme celle d'un contrat à franchise de 300 francs pour un adulte, sans modèle à choix limité et avec couverture accidents. Ce plancher explique pourquoi certaines combinaisons agressives, franchise maximale et modèle le plus restrictif, n'aboutissent pas à la somme arithmétique des deux rabais.
7. Que risque-t-on à ne pas respecter le parcours de soins de son modèle ?
Le risque n'est pas une pénalité forfaitaire : c'est le refus de prise en charge des soins engagés hors du parcours prévu. Selon les conditions d'assurance applicables, l'assureur peut ne rien rembourser d'une consultation spécialisée entreprise sans passage par le médecin désigné, par le réseau ou par le centre de conseil. La facture reste alors intégralement à la charge de l'assuré, et elle ne s'impute pas non plus sur la franchise.
Trois situations sont préservées dans tous les cas de figure. Les urgences d'abord, qui autorisent le recours direct aux soins nécessaires. Les orientations validées ensuite : dès lors que le médecin de famille, le réseau ou le centre de conseil a délivré son accord, la suite du parcours se déroule normalement. Enfin, certains assureurs prévoient des accès directs, notamment en gynécologie, en ophtalmologie ou en pédiatrie, mais ces exceptions relèvent du contrat et doivent être vérifiées une par une dans les conditions particulières.
La conséquence pratique est simple : un modèle à choix limité convient à qui accepte un réflexe supplémentaire avant chaque consultation non urgente. Pour un ménage qui consulte peu et de manière planifiée, la contrainte est presque théorique. Pour un patient suivi par plusieurs spécialistes, elle devient une gêne réelle, et le rabais se paie en friction administrative.
8. Que peut-on changer, et à quelle date exactement ?
Une seule bascule entre formes d'assurance est autorisée en cours d'année, et elle date de 2025 : un assuré au modèle standard, avec libre choix des fournisseurs de prestations, peut passer à un modèle à choix limité à tout moment, auprès de son assureur actuel. Cette souplesse résulte d'une modification de l'OAMal adoptée par le Conseil fédéral le 20 novembre 2024 et entrée en vigueur le 1er janvier 2025. Toutes les autres opérations restent annuelles.
| Opération | Quand elle est possible | Date limite |
|---|---|---|
| Passer du modèle standard à un modèle à choix limité | À tout moment, chez son assureur actuel | Aucune |
| Revenir au modèle standard, ou changer de modèle alternatif | Au 1er janvier | Selon les conditions de l'assureur, en pratique le 30 novembre |
| Modifier sa franchise | Au 1er janvier uniquement | En pratique le 30 novembre |
| Changer de caisse-maladie pour le 1er janvier | Après réception de la nouvelle prime | Réception de la résiliation au 30 novembre |
| Changer de caisse-maladie pour le 1er juillet | Uniquement avec franchise ordinaire et modèle standard | Préavis de trois mois, soit le 31 mars |
Le régime des dates découle de l'article 7 de la LAMal. Son alinéa premier ouvre une sortie à la fin de chaque semestre civil, moyennant un préavis de trois mois : le créneau utile en pratique est le 30 juin, réservé aux assurés restés à la franchise ordinaire et au modèle standard. Son alinéa 2 ouvre la fenêtre annuelle : à la communication de la nouvelle prime, l'assuré peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de validité de cette prime, moyennant un préavis d'un mois.
Le calendrier est le même chaque année : l'OFSP approuve et publie les primes de l'année suivante à la fin du mois de septembre — les primes 2026 l'ont été le 23 septembre 2025 —, les assureurs les communiquent à leurs assurés à la fin du mois d'octobre, et la résiliation doit être reçue au 30 novembre. Pour les primes 2027, la fenêtre de décision se situe donc entre la fin du mois d'octobre et le 30 novembre 2026.
9. Pourquoi un frontalier ne se voit-il proposer ni franchise à option ni modèle alternatif ?
Parce que ces deux réglages supposent un réseau de soins et une tarification pensés pour des assurés domiciliés en Suisse. En pratique, les contrats LAMal établis pour les personnes qui travaillent en Suisse et résident en France, en Allemagne, en Italie ou en Autriche reposent sur la franchise ordinaire de 300 francs pour les adultes et sur le modèle standard : ni franchise à option, ni modèle à choix limité. Les deux leviers décrits dans ce guide s'adressent donc aux personnes assurées et domiciliées en Suisse.
La raison est structurelle plutôt que juridique. Un modèle à choix limité repose sur un réseau de soins implanté en Suisse — un cabinet de groupe, un médecin désigné, un centre de conseil. Or une partie des soins du frontalier est délivrée dans son pays de résidence, sur la base du formulaire S1 : la mécanique du premier contact obligatoire n'y trouve pas de prise. Notre guide sur ce que couvre la LAMal en France avec le formulaire S1 détaille ce fonctionnement à double entrée.
Le vrai levier financier du frontalier se situe en amont, au moment du droit d'option entre la LAMal et le régime de son pays de résidence. C'est ce choix, exercé dans les trois mois suivant le début du contrat de travail, qui pèse le plus lourd sur le budget santé annuel — bien davantage que ne le ferait une franchise à option. Voir à ce sujet comment choisir entre la LAMal et la CMU, et dans quelles situations il est possible de rouvrir son droit d'option après coup. Le changement d'assureur LAMal, lui, reste ouvert aux frontaliers aux mêmes dates que pour les résidents.
10. Que reste-t-il du rabais quand la prime se paie depuis une autre devise ?
La prime LAMal est libellée en francs suisses et se prélève chaque mois, douze fois par an. Pour un ménage dont les revenus ou l'épargne sont dans une autre devise — un nouvel arrivant qui alimente encore son compte suisse depuis l'étranger, un expatrié en Suisse depuis quelques mois, un frontalier qui a converti son salaire — chaque paiement passe par une conversion, et chaque conversion porte une marge.
L'ordre de grandeur mérite d'être posé. Sur la prime moyenne d'un adulte en 2026, soit 5 583,60 francs par an, une marge de change de 2 % représente 112 francs par an, et 223 francs pour un couple. Contrairement au pari sur la franchise, cette dépense-là se produit avec certitude, tous les mois, et ne figure sur aucun décompte.
C'est la logique que l'équipe ibani applique à l'ensemble des charges récurrentes suisses : avant d'optimiser un rabais conditionnel, vérifier le coût du circuit qui achemine l'argent. Notre guide sur l'automatisation du paiement des factures suisses décrit les montages possibles pour les charges mensuelles, LAMal comprise.
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Sources institutionnelles : Office fédéral de la santé publique, franchises à option · OFSP, primes et participation aux coûts · OFSP, assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations · OFSP, assurés pouvant suspendre le risque accidents · OFSP, communiqué du 23 septembre 2025 sur les primes 2026 · Conseil fédéral, modification de l'OAMal du 20 novembre 2024 · OFSP, consultation sur l'inclusion des assurés domiciliés à l'étranger dans la compensation des risques · Fedlex, loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) · Fedlex, ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal, RS 832.102) · Priminfo, comparateur officiel des primes approuvées
Note : cet article est rédigé à titre informatif et reflète l'état du droit au 4 septembre 2026. Les rabais de franchise et de modèle varient selon l'assureur et le canton : vérifiez les montants sur votre propre proposition et auprès des sources officielles avant de décider.
Questions Fréquentes
Quelle franchise LAMal choisir en 2026 ?
La réponse dépend d'un seul chiffre : le montant de soins que vous consommez en une année. Le calcul est mécanique. Tant que vos frais annuels restent en dessous d'un certain seuil, la franchise élevée est gagnante ; au-delà, elle est perdante. Avec le rabais maximal autorisé par la loi, ce seuil est de 456 francs pour une franchise à 500, de 844 francs pour une franchise à 1 000, de 1 233 francs pour une franchise à 1 500, de 1 622 francs pour une franchise à 2 000 et de 2 011 francs pour une franchise à 2 500. La formule générale est : point de bascule égale rabais annuel obtenu plus 270, le tout divisé par 0,9. Elle vous permet de refaire le calcul avec le rabais réellement proposé par votre assureur, qui est presque toujours inférieur au maximum légal.
Quel est le rabais maximal autorisé sur une franchise à option ?
70 % du risque supplémentaire assumé, selon l'article 95 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal). Concrètement, pour une franchise de 1 500 francs, le risque supplémentaire par rapport à la franchise ordinaire de 300 francs est de 1 200 francs, et le rabais annuel maximal est donc de 840 francs, soit 70 francs par mois. Les montants maximaux correspondants sont de 140 francs pour une franchise à 500, 490 francs à 1 000, 840 francs à 1 500, 1 190 francs à 2 000 et 1 540 francs à 2 500. Il s'agit d'un plafond légal, pas d'une garantie : les assureurs accordent le plus souvent moins, et ne sont pas tenus de proposer toutes les franchises.
Combien peut-on perdre en choisissant la franchise la plus élevée ?
660 francs par an au maximum, si le rabais obtenu est le rabais maximal légal. Le calcul est borné des deux côtés. Avec une franchise à 2 500 francs, la participation aux coûts d'une très mauvaise année plafonne à 3 200 francs, contre 1 000 francs avec la franchise ordinaire de 300 francs, soit 2 200 francs de plus. Le rabais de prime de 1 540 francs vient en déduction, ce qui laisse 660 francs. La perte maximale suit la formule : franchise choisie moins 300, moins le rabais annuel effectivement obtenu. Elle est atteinte dès environ 9 500 francs de frais médicaux dans l'année et n'augmente plus ensuite, quelle que soit la gravité de la situation.
Quelle est la différence entre le modèle médecin de famille, HMO et Telmed ?
La différence tient uniquement à la porte d'entrée dans le système de soins, jamais aux prestations remboursées, qui sont fixées par la loi et identiques dans tous les modèles. Dans le modèle du médecin de famille, vous consultez d'abord un généraliste désigné, qui oriente ensuite vers les spécialistes. Dans le modèle HMO, le premier contact se fait auprès d'un cabinet de groupe appartenant au réseau de l'assureur. Dans le modèle Telmed, vous appelez un centre de conseil médical par téléphone ou par application avant tout déplacement. Certains assureurs proposent aussi un modèle pharmacie, où le pharmacien partenaire traite les cas simples. Les urgences échappent à cette obligation dans tous les modèles.
Peut-on changer de modèle d'assurance en cours d'année ?
Dans un seul sens, depuis le 1er janvier 2025. Un assuré qui se trouve dans le modèle standard, avec libre choix des fournisseurs de prestations, peut passer à un modèle à choix limité — médecin de famille, HMO, Telmed ou pharmacie — à tout moment de l'année, auprès de son assureur actuel. Cette possibilité résulte d'une modification de l'OAMal adoptée par le Conseil fédéral le 20 novembre 2024. Toutes les autres bascules restent annuelles : revenir au modèle standard, passer d'un modèle alternatif à un autre, ou modifier sa franchise, ne prennent effet qu'au 1er janvier. Changer de caisse-maladie en cours d'année n'est possible qu'au 1er juillet, et seulement pour les assurés restés à la franchise ordinaire et au modèle standard.
Jusqu'à quand faut-il résilier pour changer de caisse maladie au 1er janvier ?
La résiliation doit être reçue par l'assureur au plus tard le 30 novembre, et non simplement postée à cette date. Ce délai découle de l'article 7 de la LAMal : à la communication de la nouvelle prime, l'assuré peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de validité de cette prime, moyennant un préavis d'un mois. Les assureurs doivent communiquer leurs primes à la fin du mois d'octobre, ce qui laisse une fenêtre de décision d'environ quatre semaines. Un second créneau existe au 30 juin, avec un préavis de trois mois porté au 31 mars, mais il n'est en pratique ouvert qu'aux assurés qui ont conservé la franchise ordinaire et le modèle standard.
Un frontalier peut-il choisir sa franchise et son modèle LAMal ?
En pratique, non. Les contrats LAMal proposés aux personnes qui travaillent en Suisse et résident en France, en Allemagne, en Italie ou en Autriche sont établis sur la franchise ordinaire de 300 francs pour les adultes et sur le modèle standard : les franchises à option et les modèles à choix limité n'y sont pas offerts. La raison est structurelle : un modèle à choix limité repose sur un réseau de soins situé en Suisse, alors qu'une partie des soins du frontalier est délivrée dans son pays de résidence au moyen du formulaire S1. Le vrai levier financier du frontalier se situe donc en amont, au moment du droit d'option entre la LAMal et le régime de son pays de résidence. Le changement d'assureur LAMal, lui, reste ouvert aux mêmes dates que pour les résidents.