Franquicia y modelo LAMal: la elección correcta, en cifras Guía 2026

1. ¿Qué se elige exactamente al elegir la franquicia y el modelo?

Dos ajustes estructuran lo esencial de la decisión: el importe de la franquicia y la forma de seguro. Las prestaciones, en cambio, no se mueven un milímetro: el catálogo del seguro obligatorio de asistencia sanitaria lo fija la ley federal, idéntico en todas las aseguradoras y en todos los modelos. Una caja no reembolsa ni más ni menos que otra en el seguro básico.

Conviene decirlo de entrada porque despeja una inquietud frecuente. Pasar de una franquicia de 300 francos a una de 2'500 francos no reduce ninguna cobertura. Pasar de la libre elección de médico a un modelo HMO no retira ningún tratamiento del catálogo reembolsado. Lo que cambia es quién paga los primeros francos en el primer caso, y por qué puerta se entra en el sistema sanitario en el segundo.

Dos palancas secundarias, a menudo olvidadas

Existen otros dos ajustes, menos conocidos. El primero es la suspensión de la cobertura de accidentes: quien trabaja en Suiza para un mismo empleador al menos ocho horas semanales está íntegramente cubierto contra accidentes por la ley del seguro de accidentes y puede pedir a su aseguradora de enfermedad que suspenda ese riesgo, con arreglo al artículo 8, apartado 1, de la LAMal. La aseguradora reduce entonces la prima en consecuencia. La solicitud debe ir acompañada de la prueba de la cobertura de accidentes, y la suspensión surte efecto como muy pronto el primer día del mes siguiente. El segundo es el seguro con bonificación, previsto en los artículos 96 a 98 de la OAMal, que premia los años sin prestaciones: muy pocas aseguradoras lo siguen ofreciendo y casi nunca entra en la decisión.

Para situar los órdenes de magnitud, la Oficina Federal de Salud Pública anunció el 23 de septiembre de 2025 las primas de 2026: la prima media mensual se sitúa en 393,30 francos, un 4,4 % más que un año antes. En detalle, alcanza 465,30 francos para un adulto (+4,1 %), 326,30 francos para un adulto joven (+4,2 %) y 122,50 francos para un menor (+4,9 %). En un año completo, un adulto abona por tanto una media de 5'583,60 francos a su caja de enfermedad, antes incluso de haber consultado a nadie.

2. ¿Cuánto cuesta un año de asistencia según la franquicia?

La participación en los costes del seguro obligatorio se compone de tres elementos: la franquicia, la cuota de participación y, en caso de hospitalización, una contribución a tanto alzado a los gastos de estancia. La franquicia ordinaria asciende a 300 francos por año civil para un adulto y a cero para un menor de hasta 18 años.

Por encima de la franquicia, el asegurado soporta una cuota de participación del 10 % de los costes, con un tope de 700 francos al año para un adulto y de 350 francos para un menor. A ello se añade una contribución a los gastos de estancia hospitalaria de 15 francos al día, de la que están exentos los menores, los adultos jóvenes en formación de menos de 25 años y las mujeres que perciben prestaciones de maternidad.

Las franquicias disponibles

Las franquicias opcionales para adultos están fijadas en 500, 1'000, 1'500, 2'000 y 2'500 francos. Para los menores van de 100 a 600 francos, en tramos de 100. Dos precisiones importan: las aseguradoras no están obligadas a ofrecer todas las franquicias y pueden diferenciar sus escalas entre adultos y adultos jóvenes de 19 a 25 años.

Esta tabla aporta ya una información que muchos asegurados desconocen: por grave que sea el año, la participación en los costes nunca supera los 3'200 francos con la franquicia más alta, sin contar la contribución hospitalaria diaria. El tope de la cuota de participación convierte un riesgo teóricamente ilimitado en una exposición conocida de antemano.

3. ¿A partir de qué importe deja de compensar una franquicia alta?

El umbral se calcula con exactitud. Mientras sus gastos sanitarios anuales sean inferiores al punto de equilibrio, la franquicia alta le hace ganar dinero; por encima, se lo cuesta. Ese punto de equilibrio depende de una sola variable: el descuento anual que le concede su aseguradora.

Ese descuento está limitado por la ley. El artículo 95 de la ordenanza sobre el seguro de enfermedad (OAMal) limita la reducción de prima al 70 % del riesgo adicional asumido por el asegurado. Para una franquicia de 1'500 francos, el riesgo adicional respecto a la franquicia ordinaria es de 1'200 francos, de modo que el descuento anual máximo se sitúa en 840 francos, es decir 70 francos al mes.

La fórmula, para rehacerla con sus propias cifras

El cálculo se basa en una comparación sencilla. Con la franquicia ordinaria, sobre unos gastos anuales de C francos — siendo C mayor o igual a 300 —, usted paga 300 francos más el 10 % del resto, es decir 270 más 0,1 × C. Con una franquicia opcional superior a C, usted paga C. La igualdad se escribe así:

Ejemplo concreto: su aseguradora le propone una franquicia de 2'500 francos con un descuento de 100 francos al mes, es decir 1'200 francos al año. El punto de equilibrio se sitúa en (1'200 + 270) ÷ 0,9 = 1'633 francos. Por debajo de 1'633 francos de gastos médicos en el año usted gana; por encima, pierde.

Una observación de método: el punto de equilibrio no depende del nivel de franquicia elegido, sino únicamente del descuento obtenido. Dicho de otro modo, dos ofertas que conceden el mismo descuento anual tienen el mismo umbral de rentabilidad, tanto si la franquicia es de 1'500 como de 2'500 francos. Lo que las distingue es lo que ocurre más allá del umbral, y es el objeto de la sección siguiente.

4. ¿Cuánto se puede perder como máximo apostando por la franquicia más alta?

Como máximo 660 francos al año con una franquicia de 2'500 francos, si el descuento obtenido es el máximo legal. La apuesta es por tanto muy asimétrica, y en el buen sentido: se puede ahorrar hasta 1'540 francos y perder, en el peor de los casos, 660 francos.

La demostración cabe en tres líneas. En un año muy malo, la participación en los costes se limita a 3'200 francos con la franquicia de 2'500, frente a 1'000 francos con la franquicia ordinaria: 2'200 francos de sobrecoste. El descuento de prima de 1'540 francos se imputa a ese sobrecoste, lo que deja una pérdida neta de 660 francos. Y esa pérdida máxima se alcanza ya a partir de unos 9'500 francos de gastos médicos en el año: por encima ya no aumenta, por grave que llegue a ser la situación.

La fórmula general es la siguiente: pérdida máxima = franquicia elegida menos 300, menos el descuento anual efectivamente obtenido. Muestra que la única variable que cuenta es el descuento negociado. Con un descuento reducido a la mitad sobre una franquicia de 2'500 francos, la pérdida máxima sube de 660 a 1'430 francos y la asimetría favorable desaparece.

5. ¿Qué cambia realmente un modelo: médico de cabecera, HMO, Telmed o farmacia?

Un modelo de elección limitada modifica únicamente la puerta de entrada al sistema sanitario. Las prestaciones reembolsadas siguen siendo las del seguro obligatorio, idénticas en todos los modelos. Lo que usted cede es la libertad de consultar directamente al profesional de su elección; lo que obtiene es una reducción inmediata de la prima.

Estas formas particulares de seguro están reguladas por los artículos 99 a 101 de la OAMal. En el mercado suizo se encuentran cuatro familias.

En todos los modelos, las urgencias quedan al margen de la obligación de primer contacto. En cambio, las demás excepciones que suelen citarse — acceso directo al ginecólogo, al oftalmólogo o al pediatra — no están garantizadas por ninguna disposición legal: figuran, o no, en las condiciones particulares de cada aseguradora. Ese es precisamente el documento que hay que leer antes de firmar, no después.

6. ¿Hasta dónde bajan la prima la franquicia y el modelo juntos?

La reducción vinculada a la elección limitada de proveedores de prestaciones puede alcanzar el 20 % según la Oficina Federal de Salud Pública. Aplicada a la prima media de un adulto en 2026, es decir 5'583,60 francos al año, una reducción del 20 % representa 1'116,72 francos, y una reducción del 10 %, unos 558 francos.

Estos descuentos no son un gesto comercial. El artículo 101 de la OAMal solo los autoriza para las diferencias de costes que resultan efectivamente de la limitación de la elección de proveedores, así como del modo y del nivel particulares de remuneración de dichos proveedores. Una aseguradora no puede, por tanto, anunciar un descuento de modelo puramente promocional.

El suelo que la combinación no puede atravesar

Las dos palancas se acumulan, pero no indefinidamente. La prima mínima corresponde al 50 % de la prima del seguro ordinario, entendido como el de un contrato con franquicia de 300 francos para un adulto, sin modelo de elección limitada y con cobertura de accidentes. Ese suelo explica por qué algunas combinaciones agresivas, franquicia máxima y modelo más restrictivo, no llegan a la suma aritmética de los dos descuentos.

7. ¿Qué se arriesga al no respetar el itinerario asistencial del modelo?

El riesgo no es una penalización a tanto alzado: es la denegación de la cobertura de la asistencia recibida fuera del itinerario previsto. Según las condiciones de seguro aplicables, la aseguradora puede no reembolsar nada de una consulta con un especialista realizada sin pasar por el médico designado, por la red o por el centro de asesoramiento. La factura queda entonces íntegramente a cargo del asegurado, y tampoco se imputa a la franquicia.

Tres situaciones se preservan en todos los casos. Las urgencias, en primer lugar, que permiten acudir directamente a la asistencia necesaria. Las derivaciones validadas, después: una vez que el médico de cabecera, la red o el centro de asesoramiento ha dado su acuerdo, el resto del itinerario transcurre con normalidad. Por último, algunas aseguradoras prevén accesos directos, en particular en ginecología, oftalmología o pediatría, pero estas excepciones son contractuales y deben comprobarse una por una en las condiciones particulares.

La consecuencia práctica es sencilla: un modelo de elección limitada conviene a quien acepta un gesto adicional antes de cada consulta no urgente. Para un hogar que consulta poco y de forma planificada, la restricción es casi teórica. Para un paciente seguido por varios especialistas se convierte en una molestia real, y el descuento se paga en fricción administrativa.

8. ¿Qué se puede cambiar y en qué fecha exactamente?

Solo se autoriza un cambio entre formas de seguro a lo largo del año, y data de 2025: un asegurado en el modelo estándar, con libre elección de proveedores de prestaciones, puede pasar a un modelo de elección limitada en cualquier momento, con su aseguradora actual. Esta flexibilidad procede de una modificación de la OAMal adoptada por el Consejo Federal el 20 de noviembre de 2024 y en vigor desde el 1 de enero de 2025. Todas las demás operaciones siguen siendo anuales.

El régimen de fechas se deriva del artículo 7 de la LAMal. Su apartado 1 abre una salida al final de cada semestre civil, con un preaviso de tres meses: la ventana útil en la práctica es el 30 de junio, reservada a los asegurados que han mantenido la franquicia ordinaria y el modelo estándar. Su apartado 2 abre la ventana anual: al comunicarse la nueva prima, el asegurado puede cambiar de aseguradora para el final del mes anterior al inicio de validez de esa prima, con un preaviso de un mes.

El calendario es el mismo cada año: la Oficina Federal de Salud Pública aprueba y publica las primas del año siguiente a finales de septiembre — las de 2026 lo fueron el 23 de septiembre de 2025 —, las aseguradoras las comunican a sus asegurados a finales de octubre, y la rescisión debe recibirse el 30 de noviembre. Para las primas de 2027, la ventana de decisión se sitúa por tanto entre finales de octubre y el 30 de noviembre de 2026.

9. ¿Por qué a un fronterizo no se le ofrece ni franquicia opcional ni modelo alternativo?

Porque ambos ajustes presuponen una red asistencial y una tarificación pensadas para asegurados domiciliados en Suiza. En la práctica, los contratos LAMal establecidos para quienes trabajan en Suiza y residen en Francia, Alemania, Italia o Austria se apoyan en la franquicia ordinaria de 300 francos para los adultos y en el modelo estándar: ni franquicia opcional, ni modelo de elección limitada. Las dos palancas descritas en esta guía se dirigen, por tanto, a las personas aseguradas y domiciliadas en Suiza.

La razón es estructural más que jurídica. Un modelo de elección limitada se apoya en una red asistencial implantada en Suiza — una consulta de grupo, un médico designado, un centro de asesoramiento. Sin embargo, parte de la asistencia del trabajador fronterizo se presta en su país de residencia, sobre la base del formulario S1: la mecánica del primer contacto obligatorio no encuentra ahí ningún asidero. Nuestra guía sobre qué cubre la LAMal en el país de residencia con el formulario S1 detalla este funcionamiento de doble entrada.

La verdadera palanca financiera del fronterizo se sitúa antes, en el momento del derecho de opción entre la LAMal y el régimen de su país de residencia. Es esa elección, ejercida en los tres meses siguientes al inicio del contrato de trabajo, la que más pesa en el presupuesto sanitario anual — mucho más de lo que lo haría una franquicia opcional. Al respecto: cómo elegir el seguro de salud siendo trabajador fronterizo y en qué situaciones es posible reabrir el derecho de opción a posteriori. El cambio de aseguradora LAMal, en cambio, sigue abierto a los fronterizos en las mismas fechas que para los residentes.

10. ¿Qué queda del descuento cuando la prima se paga desde otra divisa?

La prima LAMal está denominada en francos suizos y se cobra cada mes, doce veces al año. Para un hogar cuyos ingresos o ahorros están en otra divisa — un recién llegado que todavía alimenta su cuenta suiza desde el extranjero, un expatriado con unos meses en Suiza, un fronterizo que ha convertido su salario —, cada pago pasa por una conversión, y cada conversión lleva un margen.

Conviene poner el orden de magnitud sobre la mesa. Sobre la prima media de un adulto en 2026, es decir 5'583,60 francos al año, un margen de cambio del 2 % representa 112 francos al año, y 223 francos para una pareja. A diferencia de la apuesta sobre la franquicia, ese gasto se produce con certeza, todos los meses, y no aparece en ningún extracto.

Es la lógica que el equipo de ibani aplica al conjunto de las cargas recurrentes suizas: antes de optimizar un descuento condicional, comprobar el coste del circuito que traslada el dinero. Nuestra guía sobre la automatización del pago de facturas suizas describe los montajes posibles para las cargas mensuales, prima LAMal incluida.

Para conocer el importe exacto de una prima convertida al tipo del día, el conversor CHF/EUR en tiempo real da la conversión, y la página de servicios para particulares presenta los usos habituales. Quienes preparan su llegada encontrarán el resto de los trámites en la lista de control administrativa para mudarse a Suiza.

Fuentes institucionales: Oficina Federal de Salud Pública, franquicias opcionales · OFSP, primas y participación en los costes · OFSP, seguros con elección limitada de proveedores de prestaciones · OFSP, asegurados que pueden suspender el riesgo de accidentes · OFSP, comunicado del 23 de septiembre de 2025 sobre las primas de 2026 · Consejo Federal, modificación de la OAMal del 20 de noviembre de 2024 · OFSP, consulta sobre la inclusión de los asegurados domiciliados en el extranjero en la compensación de riesgos · Fedlex, ley federal sobre el seguro de enfermedad (LAMal, RS 832.10) · Fedlex, ordenanza sobre el seguro de enfermedad (OAMal, RS 832.102) · Priminfo, comparador oficial de las primas aprobadas

Nota: este artículo se redacta con fines informativos y refleja el estado del derecho a 4 de septiembre de 2026. Los descuentos de franquicia y de modelo varían según la aseguradora y el cantón: compruebe los importes en su propia oferta y en las fuentes oficiales antes de decidir.

Preguntas Frecuentes

¿Qué franquicia LAMal elegir en 2026?

La respuesta depende de una sola cifra: cuántos gastos sanitarios genera usted en un año. El cálculo es mecánico. Mientras sus gastos anuales se mantengan por debajo de cierto umbral, la franquicia alta compensa; por encima, deja de hacerlo. Con el descuento máximo autorizado por la ley, ese umbral es de 456 francos para una franquicia de 500, de 844 francos para 1'000, de 1'233 francos para 1'500, de 1'622 francos para 2'000 y de 2'011 francos para 2'500. La fórmula general es: punto de equilibrio igual a descuento anual obtenido más 270, dividido entre 0,9. Le permite rehacer el cálculo con el descuento que realmente le ofrece su aseguradora, casi siempre inferior al máximo legal.

¿Cuál es el descuento máximo autorizado en una franquicia opcional?

El 70 % del riesgo adicional asumido, según el artículo 95 de la ordenanza sobre el seguro de enfermedad (OAMal). En concreto, para una franquicia de 1'500 francos el riesgo adicional respecto a la franquicia ordinaria de 300 francos es de 1'200 francos, por lo que el descuento anual máximo es de 840 francos, es decir 70 francos al mes. Los importes máximos correspondientes son 140 francos para una franquicia de 500, 490 francos a 1'000, 840 francos a 1'500, 1'190 francos a 2'000 y 1'540 francos a 2'500. Se trata de un tope legal, no de una garantía: las aseguradoras conceden la mayoría de las veces menos y no están obligadas a ofrecer todas las franquicias.

¿Cuánto se puede perder eligiendo la franquicia más alta?

660 francos al año como máximo, si el descuento obtenido es el máximo legal. El cálculo está acotado por ambos lados. Con una franquicia de 2'500 francos, la participación en los costes de un año muy malo se limita a 3'200 francos, frente a 1'000 francos con la franquicia ordinaria de 300 francos, es decir 2'200 francos más. El descuento de prima de 1'540 francos se deduce de ahí, y quedan 660 francos. La pérdida máxima sigue la fórmula: franquicia elegida menos 300, menos el descuento anual efectivamente obtenido. Se alcanza ya a partir de unos 9'500 francos de gastos médicos en el año y no aumenta más, por grave que llegue a ser la situación.

¿Cuál es la diferencia entre los modelos médico de cabecera, HMO y Telmed?

La diferencia afecta únicamente a la puerta de entrada al sistema sanitario, nunca a las prestaciones reembolsadas, fijadas por ley e idénticas en todos los modelos. En el modelo de médico de cabecera usted consulta primero a un médico general designado, que después le deriva a los especialistas. En el modelo HMO el primer contacto se produce en una consulta de grupo perteneciente a la red de su aseguradora. En el modelo Telmed usted llama a un centro de asesoramiento médico por teléfono o mediante una aplicación antes de desplazarse. Algunas aseguradoras ofrecen además un modelo farmacia, en el que el farmacéutico asociado atiende los casos sencillos. Las urgencias quedan exentas de esta obligación en todos los modelos.

¿Se puede cambiar de modelo de seguro a lo largo del año?

En un solo sentido, desde el 1 de enero de 2025. Un asegurado que se encuentra en el modelo estándar, con libre elección de proveedores de prestaciones, puede pasar a un modelo de elección limitada — médico de cabecera, HMO, Telmed o farmacia — en cualquier momento del año, con su aseguradora actual. Esta posibilidad procede de una modificación de la OAMal adoptada por el Consejo Federal el 20 de noviembre de 2024. Todos los demás cambios siguen siendo anuales: volver al modelo estándar, pasar de un modelo alternativo a otro o modificar la franquicia solo surten efecto el 1 de enero. Cambiar de caja de enfermedad durante el año solo es posible el 1 de julio, y únicamente para los asegurados que han mantenido la franquicia ordinaria y el modelo estándar.

¿Hasta cuándo hay que rescindir para cambiar de caja de enfermedad el 1 de enero?

La rescisión debe llegar a la aseguradora como muy tarde el 30 de noviembre, y no basta con enviarla ese día. Este plazo procede del artículo 7 de la LAMal: al comunicarse la nueva prima, el asegurado puede cambiar de aseguradora para el final del mes anterior al inicio de validez de esa prima, con un preaviso de un mes. Las aseguradoras deben comunicar sus primas a finales de octubre, lo que deja una ventana de decisión de unas cuatro semanas. Existe una segunda ventana el 30 de junio, con un preaviso de tres meses que sitúa el plazo el 31 de marzo, pero en la práctica solo está abierta a los asegurados que han mantenido la franquicia ordinaria y el modelo estándar.

¿Puede un trabajador fronterizo elegir su franquicia y su modelo LAMal?

En la práctica, no. Los contratos LAMal que se ofrecen a quienes trabajan en Suiza y residen en Francia, Alemania, Italia o Austria se establecen sobre la franquicia ordinaria de 300 francos para los adultos y sobre el modelo estándar: en ellos no se ofrecen ni franquicias opcionales ni modelos de elección limitada. La razón es estructural: un modelo de elección limitada se apoya en una red asistencial situada en Suiza, mientras que parte de la atención del trabajador fronterizo se presta en su país de residencia mediante el formulario S1. La verdadera palanca financiera del fronterizo se sitúa por tanto antes, en el momento del derecho de opción entre la LAMal y el régimen de su país de residencia. El cambio de aseguradora LAMal, en cambio, sigue abierto en las mismas fechas que para los residentes.