O que cobre realmente o LAMal em França, Alemanha e Itália? (O guia do formulário S1)

Quando os trabalhadores fronteiriços internacionais exercem o seu «Direito de Opção» e optam por aderir ao sistema de seguro de saúde suíço (conhecido como LAMal em francês, KVG em alemão, LAMal em italiano), existe frequentemente uma imensa confusão sobre como os custos de saúde serão efetivamente cobertos na vida quotidiana.

Terei de pagar a franquia suíça se for ao meu médico de família em França, Alemanha ou Itália? Tenho de pagar antecipadamente em Genebra ou Zurique? Qual é o papel das autoridades de saúde locais? Este artigo ultra-detalhado descodifica a mecânica da coordenação de cuidados de saúde entre a Suíça e os países vizinhos, explicando por que razão compreender o formulário S1 é a chave para a sua tranquilidade.

1. O que é o formulário S1 (anteriormente E106)?

O formulário S1 é a ponte administrativa que liga o sistema de saúde suíço ao sistema de saúde do seu país de residência europeu. É um documento europeu de coordenação normalizado.

Como funciona na prática?

1. Assina um contrato LAMal fronteiriço com uma caixa de seguro de saúde suíça (p. ex., Helsana, Swica, Sympany).
2. Alguns dias depois, esta caixa suíça envia-lhe por correio duas cópias do formulário S1 «Certificado de direito a cuidados de saúde».
3. Preenche este documento e entrega-o à autoridade de saúde local no seu município de residência (CPAM em França, um seguro de saúde estatutário como AOK/TK na Alemanha, ou a ASL em Itália).

2. Que regras se aplicam aos cuidados de saúde na Suíça (franquia, comparticipação)?

Ao estar afiliado ao LAMal, tem direito a consultar qualquer médico, especialista ou hospital público no seu cantão de trabalho na Suíça.

No entanto, o sistema suíço funciona de forma muito diferente da maioria dos sistemas europeus. Baseia-se no princípio do reembolso (Tiers-Garant), e aplicam-se as normas estritas do seu contrato LAMal:

• A franquia (dedutível): para o contrato LAMal fronteiriço padrão, a franquia legal está fixada em 300 CHF por ano. Isto significa que deve pagar os primeiros 300 francos de despesas médicas incorridas na Suíça inteiramente do seu bolso durante o ano civil antes de o seu seguro começar a reembolsar qualquer coisa.
• A comparticipação (quota-parte): uma vez ultrapassada a franquia de 300 CHF, o seguro de saúde suíço começa a reembolsar, mas retém uma comparticipação de 10 % em todas as faturas. No entanto, esta comparticipação tem um limite máximo de 700 CHF por ano (OAMal, art. 103).
• O processo: na Suíça, exceto para hospitalizações específicas, geralmente paga o médico primeiro do seu bolso e depois envia a fatura para o seu seguro LAMal através da sua aplicação móvel para recuperar o dinheiro.

3. Como funcionam os cuidados de saúde em França, na Alemanha e em Itália?

É aqui que o sistema se torna extremamente vantajoso para os trabalhadores fronteiriços. Se adoecer e decidir consultar um médico na sua cidade de origem em França, Alemanha ou Itália, só se aplicam as suas normas nacionais locais, exatamente como se fosse um residente padrão.

Simplesmente apresenta o seu cartão de saúde local ao seu prestador de cuidados de saúde.

4. Quanto é reembolsado consoante o país de tratamento?

Para compreender plenamente a diferença radical no processamento consoante o lado da fronteira em que se encontra, aqui está uma tabela comparativa para um cenário idêntico (consulta com um médico de família para a gripe):

5. Para que serve um seguro complementar?

Embora o LAMal lhe dê um excelente acesso ao sistema de saúde pública do seu país de residência, os sistemas públicos locais raramente cobrem 100 % de todos os custos. Existem frequentemente lacunas, particularmente para cuidados dentários extensos, ortodontia, óculos ou visitas a especialistas completamente privados.

Por isso, é altamente recomendado contratar um seguro de saúde complementar local («Mutuelle» em França, «Zusatzversicherung» na Alemanha, ou «Assicurazione Integrativa» em Itália) para cobrir estas despesas do bolso e copagamentos locais (como o «Ticket» italiano ou o «Ticket Modérateur» francês), mesmo que já esteja a pagar um prémio LAMal substancial na Suíça.

6. Como pagar o seu prémio do LAMal de forma inteligente?

Ao escolher o LAMal, terá de pagar um prémio de seguro de saúde todos os meses em francos suíços (CHF) à sua caixa de seguro de saúde suíça. Este prémio geralmente ascende a várias centenas de francos.

Se optar por transferir todo o seu salário suíço para a sua conta em euros no seu país de origem e depois usar o seu banco local para pagar a fatura do LAMal de volta na Suíça por transferência internacional, sofrerá uma dupla perda cambial e frequentemente elevadas comissões bancárias internacionais. Antes de cada vencimento, pense também em consultar a taxa real do mercado CHF/EUR para medir quanto lhe custam realmente estas conversões.